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完美病毒、新型兵器、新型兵法

完美病毒、新型兵器、新型兵法

完美病毒、新型兵器、新型兵法

2003年SARS(嚴重急性呼吸綜合徵/非典型肺炎)疫情完全消滅之後,筆者曾撰寫題為《非典型時期的預防疫症策略:流行病學&孫子兵法》的文章,強調對抗SARS的關鍵是做好流行病學基本工作,包括情報和管理傳染源。文中提到:「有世界衛生組織專家指出,SARS是新世紀出現的新傳染病,但控制SARS需要的是舊世紀的方法。這樣說,已有點客氣。全球所以能夠成功控制SARS,病人隔離、接觸者隔離、外來可能染病者檢疫等是其中的關鍵。

這些公共衛生措施其實已有悠久的歷史,例如,文獻記載:四世紀我國晉朝已有『朝臣家有時疾染易三人以上者,身雖無疾,百日不得入宮』的規定;唐朝『設癘人坊,收養癘疾(麻風)』;宋朝『不可入癆瘵之門吊喪問疾』;中世紀歐洲,患鼠疫者須向政府報告,在家隔離,死後遠郊埋葬;十五世紀威尼斯,海外來的船隻必須一律先在港外停留四十天;十七世紀我國清初,『出洋貿易回國者,官閱其人有痘發,則俟平復而後使之入』」。

即是說,歷史悠久的公共衛生傳統方法,足以將SARS疫情完全消滅。Covid-19(新型冠狀病毒病/新冠病)與SARS同樣是由新出現的人類致病性冠狀病毒引起。SARS冠狀病毒學名是SARS-Cov,Covid-19冠狀病毒是SARS-Cov-2,在冠狀病毒家系中是表兄弟。SARS和Covid-19同樣主要經呼吸道飛沫傳播,同樣表現為嚴重的病毒性肺炎。然而,在防控方面卻有重大差異。應對Covid-19,傳統兵器和傳統兵法仍然必要,但不再充分,必需結合新型兵器和新型兵法,才足以抵禦疫情。本文嘗試說明這重大差異的原因,以及從各國實戰經驗中尋找重要的新型兵器和新型兵法。

仁慈病毒

SARS是很可怕的疾病。17年過去,筆者未能忘記當時澳門第一「吹哨人」對筆者說:「做了一輩子醫生,未見過這樣的病」,「和在……的老朋友通電話,對方哭著說,他的病區沒有了,一半的同事都進ICU了」。廣州中山醫院、香港威爾斯親王醫院、淘大花園的慘烈暴發仍然歷歷在目。據世界衛生組織統計,SARS自2002年11月始現,至2003年7月確定性終結,全球共26個國家報告疫情,累計錄得8096個病例,774人死亡。據此,SARS的病死率是9.6%,即接近1/10患者死亡,有些地方還顯著高於平均水平。

雖然如此,2003年當時,筆者就曾對同事說:SARS-Cov是一種仁慈病毒。仁慈的地方在於:SARS重症病人多,輕症病人少,無症狀感染幾乎沒有;而大多數的傳染是在病人發病五天以後、進入極期、有嚴重肺炎的時候發生的,早期及或輕症病人很少傳染他人,無症狀感染者罕見且沒有傳染性。這意味著,SARS的傳染源高度可見,容易發現,而且,給予很充分的時間,讓人們能夠發現所有的傳染源,予以隔離治療,能夠追蹤所有的密切接觸者,在發生下一代傳播之前,予以隔離檢疫。如此,當最後的病例全都在隔離之下發病,便再沒有下一代的密切接觸者,全球疫情便會終止。事實也就是這樣。發現傳染源和追蹤密切接觸者是吃力和費時的工作,但SARS-Cov很老實地慢行,在等我們,怕我們追不上,所以是仁慈病毒。

SARS-Cov仁慈的地方還在於,它給了人類一個非常重要和明確的預警信息:引起下一次全球大流行的,不一定是流感病毒,可能是冠狀病毒;不要只留意禽鳥和豬,蝙蝠和野生動物都非常重要;假如下一次來的新病毒沒有仁慈特徵,那麼,這次得以成功的策略將不會有同樣的效能。可惜的是,當時絕大多數人包括筆者在內,只顧慶祝戰勝疫情,沒有充分地理解這預警信息。極少數人以乎或多或少領會到,但當他們做出新型冠狀病毒全球大流行的假設和模型時,絕大多數人還是沒有在意。筆者懷疑,甚至專門研究冠狀病毒或蝙蝠病毒的科研人員,都未必想過所研究的對象或有引發全球大流行的可能。

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完美病毒

SARS和Covid-19還有其他相似的地方,包括,兩次疫情開始的時間非常接近,只相距15日,早期經歷的過程也類似(圖1)。從首例發生的時間開始計算,比較兩次疫情的時間線,可見:1)中國的應對快了很多,首次公報提早了56日;2)世衛的應對也快了很多,首次報告提早了52日;宣告國際關注的突發公共衛生事件若與當年發出全球警示比較,早了56日;3)科學應對能力強了很多,分離病毒提早了89日,完成病毒基因序列提早了105日。然而,結果不如預期,疫情的進展同樣快了很多,傳至中國其他省區提早了63日,傳至外國提早了56日。

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差之毫厘,謬以千里。發展速度的差距,使兩次疫情在短時間內變成完全不同的情景。疫情出現後約130日,SARS病例數破千,死亡數近百(圖2)。然而,差不多同樣的時間,Covid-19的病例數已逾百萬,死亡數達十萬,比SARS高約千倍。截至2020年4月30日,Covid-19的累計病例數和死亡數,分別是2003年SARS疫情總病例數的382倍、總死亡數的282倍。而僅4月30日一日,Covid-19增加的病例數和死亡數,已分別是2003年SARS疫情總病例數的9倍、總死亡數的13倍。當我們嘗試將SARS和Covid-19疫情放在同一個圖,會發現,除非把Covid-19的上段截去,否則,根本看不到SARS(圖3)。

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SARS疫情及於26個國家,其中6個(23%)有當地傳播,其餘的只有輸入病例。Covid-19截至4月30日,累及212個國家/地區,其中187個(88%)有當地傳播(圖4)。SARS累及國家數在5月上旬見頂,反映的是各國的防控工作成功阻止疫情的國際傳播。Covid-19則似乎在4月上旬已見頂,反映的是全球的國家/地區基本上都已經出現疫情。

G04

兩種類似的新型冠狀病毒病,何以在病例數、死亡數和累及國家數方面會有如此重大的差異?是因為R0(Basic Reproduction Number/基本傳染數)不同嗎?或是因為早期應對時做錯了什麼嗎?不是的。主要是因為這次面對的是一種完美病毒。

其疾如風、侵掠如火

SARS-Cov-2完美之處,首先在於它的傳播非常迅速。孫子兵法說:「兵之情主速,乘人之不及,由不虞之道,攻其所不戒也」;「激水之疾,至於漂石者,勢也;鷙鳥之疾,至於毀折者,節也。是故善戰者,其勢險,其節短。勢如彍弩,節如發機」。SARS-Cov-2大概就是這樣。

表1比較SARS和Covid-19的傳染特徵。兩者的潛伏期範圍相同,也同樣都以4-6日多見。基本傳染數R0代表在完全沒有防控措施的自然情況下,平均每個病人傳染多少人。然而,所謂自然的情況並不真實存在,真實的情景總有不同的環境因素和人類行為因素,或多或少地改變疾病的傳播效率。因此,學者對R0會有多種不同的估計,也不容易說哪一種更加準確。表1所列是世衛最近引述的數字,SARS和Covid-19的R0雖然範圍不同,但兩者中值都差不多是3,就是說平均來說似乎沒有很大差異。筆者認為,R0將疾病的傳染性簡化為單一數值,方便人類理解和比較,是很好的指標。然而必須留意,簡化的過程,捨去了非常重要的信息,即傳染是在何時、何地、何人之間發生的。後者是理解SARS和Covid-19疫情發展和防控效能為何顯著不同的關鍵。

T01

如前所述,SARS的傳染主要發生在疾病極期,病人大多在醫院裏,醫院暴發是主要的傳播動力。所以,當人掌握這行為模式,重點守住醫院防線,疫情便受控。Covid-19則完全不同,傳染在發病前已開始出現,在發病初期最高。那時,病人還沒有或只有輕微的不適,還在到處活動,因而導致迅速的國際傳播和廣泛的社區傳播。醫院防線仍然必須穩守,但國際防線和社區防線才是控制整體疫情的關鍵。

可見,傳染期的早晚是非常重要的特徵,導致疫情和防控的顯著差異。世代間隔(Serial interval)或稱續發病例間隔,是指有傳染關係的兩代病例發病相差的時間,可量化表現傳染期的早晚以及疫情傳播的速度。SARS平均是8日,Covid-19平均是4日。在這數日期間,具體需要經歷的過程和作出的處置包括:病人察覺自己患較重的病;到醫療機構就診;臨床醫生懷疑是重大傳染病,並作報告;採集適當樣本送檢;化驗所完成檢測發出報告;疾控機構接獲醫生和化驗報告,啟動公共衛生應對,安排病人隔離治療,開展流行病學調查,收集病前暴露和病前後接觸資料;追尋可能來源病人和密切接觸者,安排隔離和檢驗。就這些過程和處置而言,8日的話,努力是可以做到的;4日的話,用傳統方法,非常困難──很多時,4日病人還未去就診;何況4日是平均數,實際上有些病例是3日、2日、1日。做不到有何後果呢?後果就是,當找到上一代的病例,下一代甚至下二代的病例已經發病和繼續傳播。於是,公共衛生人員竭盡全力在疫情後面追趕堵截,越追,彼此的距離越遠,越堵,疾病傳播的範圍越大。這也就是Covid-19疫情在大多數國家/地區發生的真實情況。

難知如陰、動如雷震

SARS-Cov-2完美之處,還在於它可以無形。孫子兵法說:「故形兵之極,至於無形;無形,則深間不能窺,智者不能謀」。SARS-Cov-2就有這能耐。

Covid-19疫情出現不久,多地口岸和重點場所已開始進行體溫篩查,這給了人們虛假的安全感。體溫篩查的做法和設備傳承自SARS疫戰。SARS傳染源幾乎百分百有明顯發熱,所以體溫篩查有一定的效用。然而,Covid-19病人在入院時近半無發熱,加上體表測溫不準確,所以,逾半病人不會被體溫篩查發現。

除了有症狀的病人,各國在為密切接觸者和旅客進行核酸檢測時,發現了許多無症狀但檢測陽性的人,有報導說可佔所有陽性檢出的20%。中國首先將之稱為無症狀感染者。後來,一些地區在居民中抽樣進行血清抗體檢測,更發現曾經感染Covid-19的人數是之前通過核酸檢測發現的病例和無症狀況感染者數目的10-20倍。各地專家都同意,無症狀感染者作為傳染源,在Covid-19的傳播中具重大意義。

筆者個人懷疑,在所謂的「無症狀感染」中,有部分人或部分期間其實是非感染狀態的「健康㩗帶」。兩者不同的是,無症狀感染仍是感染,會遵守感染過程的時間規律,亦會有感染過程的結果──抗體;非感染的㩗帶,則可以沒有一定限期,而且不產生抗體。

輕症病人、無症狀感染者、健康㩗帶者都可作為傳染源,他們難以識別,數量卻遠多於典型和重症病人,使Covid-19的傳播鏈只有一小部分是可見的,與SARS非常不同。

除了迅速傳播和無形傳播,SARS-Cov-2還有一些其他特徵,顯示它比SARS-Cov更適應與人類長久共存。至現時的證據提示,多種動物可以感染及或㩗帶SARS-Cov-2。這些動物未必需要作為重要的傳染源,只要起到貯存宿主的作用,便會使病毒能夠在嚴厲的人類防疫措施之下長期保存下來,伺機再起。即使在城市生態系統中,要發現所有的動物貯存宿主,比發現人類感染者和㩗帶者又要困難得多(圖5)。

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後發先至:用空間換時間

怎樣能夠應對如此完美的病毒?首先在速度方面考慮,尋找能夠提升防控工作速度及或能夠減慢疫情進展速度的方法,讓人類能夠後發先至,反勝病毒。

Covid-19大流行中,成功提升防控工作速度的方法,首先是「用空間換時間」,即是所謂封城。面對疫情突然暴發,已沒有時間去搜尋所有病例和密切接觸者的蹤迹,故先進行空間分割,將主要疫區控制封鎖,然後再慢慢對疫情進行剝奪圍殲(圖6)。

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抗疫與戰爭確有不同,封城並不是簡單把城圍封起來就可以的。至少有兩個必須做到的難點。其一,在城內,要讓百萬戶、千萬人全部在家隔離,不得到處流動,在社會停擺的同時又要保障所有人生存必需品的供應,所以,封一城等於封百萬戶。其二,在城外,全國各地必須統一採取有力措施,在很短的時間內追蹤、截留早前來自疫區的人員及其接觸者,全數予以隔離管理,所以,封一城等於封全國。做不到這兩點,封城不會成功。

封城在概念上不像是新型兵法,但在實踐上可能是。人類防疫歷史中,能夠有效地封百萬戶、封全國,並在短時間內使強如Covid-19的疫情歸零的,大概從未有先例。而這次Covid-19大流行中,至目前為止,成功的例子也唯有中國。武漢之後,外國嘗試抄襲全都沒有成功。主要的原因應在於,封城不只是用空間換時間,也是用自由換時間,必要的前提是政府有權力亦有能力實施完全的社會控制。意思是,即使涉及個人和家人的生死,個人完全不能自決,只能接受政府的統一決策和安排。所以,只在特定的社會、經濟、人文格局之下才可行,歷史上和外國大都沒有實行的前提(沒有權力或沒有能力)。

為使封城的完全社會控制和生活支持能夠實現,一些新科技成為了疫戰中重要甚或必要的新型兵器,包括:全民覆蓋的流動信息網絡,連同各種智能應用,在收集信息、判斷決策、產生動作和效應方面,比傳統社會網絡強大得多,用以代替人類個體真實的接觸、溝通和互動;連結於信息網絡的物流分配系統;結合應用網絡監控、衛星、天眼、無人機等的全能社會監控系統。在這些科技系統和能力不足的地方,封城也難以成功。

遠其路:用距離換時間

Covid-19大流行中,成功減慢疫情發展速度的方法,首先是「用距離換時間」,即是所謂社會疏遠(圖7)。

G07

社會疏遠當然不是新型兵法,甚至可能是最古老的防疫方法。顯然,傳染病的傳播依賴於人類個體的接觸和聚集,減少人類個體的接觸和聚集便能減慢傳染病的傳播。然而,人類個體的接觸和聚集並非只是無聊或偏好,許多是為生存和滿足軀體、心理、社會基本需要。所以,社會疏遠會使生存和基本需要受到重大影響,是傷敵三分、傷己七分的七傷拳。

不同的社會疏遠措施對疫情和對人類需要兩方面的影響不同,因此,可以綜合取捨以獲得最佳的效果。無數實例證明,非必要的區際和國際流動(旅遊)導致疫情的迅速和遠距離傳播,是首先和最應當停止的活動。早期阻止來自疫區旅客進入,是顯著延緩和減輕疫情的重要舉措。可是,世衛在SARS後便吝於發出旅遊警告,而不少人至3月大流行態勢已然明顯的時候,仍選擇參與旅遊甚至已知是高危的郵輪旅遊。大規模聚集,包括崇拜、會議等,也是導致大型暴發的活動,應當暫停並以分散或遙距方式替代。探望病人或長期受照護人士也屬高危,在疫情期間應以遙距方式替代。在另一端,口罩、潔手和個人距離,雖沒有百分百的效能,但對基本需要的傷害最小,在確保醫療系統供應的前提下,應推廣全民持續實行,在一定程度上替代其他傷害性更大的措施。工作是個人和家庭維持生計、社會維持有效運作的活動,上學是結合未成年人照顧、學習、運動、社會化的活動,一旦停頓,傷害很大,應只在疫情趨於嚴重時考慮。在其他情況,應盡可能採取進入管制、口罩、潔手、通風、消毒、維持個人距離、免除高危活動、部分遙距進行、工作間/學校疾病監測和應變等衛生措施,而維持上班上學。在維持上班上學的期間,市內交通也是需要特別留意的關鍵點。口罩、潔手、通風、減低乘客密度、表面消毒應是基本要求,此外,應盡可能推廣錯峰出行和綠色出行,並考慮調用原本為旅客服務的交通工具開闢專區學生專線。

實施社會疏遠措施不依賴於新型兵器,但一些新技術產品或有幫助,例如自動測溫設備、可重用口罩、長效表面消毒劑,以及支持在家工作、線上會議、疾病監測和報告的網絡系統等。

知彼:用數量換形狀

面對Covid-19疫情,不單要在速度上與它比賽,還要解決它至於無形的問題。

Covid-19大流行中,成功讓疫情顯現真實動態形相的方法是「用數量換形狀」,即巨量檢測(圖8)。南韓封城,從一開始就發現無法採用武漢模式,因政府無權強制禁止居民進出,於是採用了巨量檢測的方法,最終成功使暴發的疫情歸零。

G08

巨量檢測是流行病學教材中從不曾述及的新型兵法。直至不久前,病毒學檢測仍是技術操作複雜、耗時、昂貴的工具,受限於非常專門的檢測試劑、人員、設施設備和時間,化驗所只能承受不太大的檢測數量。因此,最佳實踐是先按流行病學史、臨床表現、其他簡易檢測結果等進行排除,然後才對相當疑似或很可能而未找到其他病因的病例進行檢測。如此,可保證有限的資源產生最大的效用。然而,Covid-19疫情中,凡是早期按此傳統智慧去部署檢測的,其後都受到重重教訓。並非傳染病變了,而是檢測科技提升了,使自動化、快速、巨量的檢測成為現實的選擇。因為巨量檢測,人類首次有可能在應對像Covid-19之類疾病的當時,就看到它的真實動態形相,而採取相應的對抗措施。
  
關於如何選擇巨量檢測的對象,需要因應疫情形勢,並有待更多的實踐和論證。初步而言,筆者會建議對下列個體進行檢測:任何有疑似症狀者不論有無流行病學史;以確診病人為中心,按時間、空間和人群劃定的檢疫圈內的所有人;跨區或跨國流動人員;因任何原因到醫療機構就診的人;醫護人員;高危人群服務機構的工作人員。
  
Covid-19的關鍵檢測包括:核酸檢測(核酸擴增試驗NAAT、反轉錄聚合酶連鎖反應RT-PCR等),用於發現現行感染者和傳染源;血清學抗體檢測,用於發現曾經感染者和測定群體免疫水平。高度自動化、快速和大容量的核酸檢測和血清學檢測系統,是使巨量檢測成為可能的新型兵器。

疾控新世紀:萬物互聯、人工智能、機械人

以上曾提及流動網絡、網絡+物流系統、網絡+社會監控系統、自動化檢測系統等作為抗疫的新型兵器,是使新型兵法能夠實現的技術條件。在抗疫兵器譜上,人工智能和機械人也在某些地方的某些工作中出現,雖然仍是較次要的角色。這些新型兵器的共同特徵是,用信息和自動化設備替代人類的感官、思維和操作。筆者猜測,早期抗疫失機和失利的先進國家,如能更好地利用他們在信息和智能科技上的優勢,仍有充分的時間去反勝。
  
筆者大半生從事疾控工作,不預期會見證一次真實的全球大流行,而在其中還看到公共衛生的未來。筆者未必相信這是「第一次受控制的大流行」,但相信主要依賴人類感官、思維和操作去對抗大流行,很可能是最後一次了。新世紀的疾控系統正被呼喚,它的主體無疑地將是萬物互聯、人工智能、機械人。

澤水困與風山漸
  
在人類思維仍然有用的時候,筆者想認真的思考一下,群體免疫是否真正可行,如若可行,正確的方法為何。
以上所說的關門捉賊(封城)和隔岸觀火(社會疏遠),可簡稱為「困兵法」,前者是我們包圍疫情,後者是疫情包圍我們。群體免疫則是「漸兵法」(圖9)。

G09

幾個國家的專家或官員曾經提及群體免疫的想法,但至今,未有任何國家/地區將這想法變成可操作的戰略和行動。群體免疫真可行嗎?筆者的答案是:一,形勢上,在許多國家/地區,問題已不是可不可行,而是不得不行;二,技術上,如果困兵法可行,漸兵法就可行。

為尋找正確的方法,筆者從發現和揚棄一些關於群體免疫的錯誤理解開始。一組最先、最常見、最直觀的反應:群體免疫與封城和社會疏遠等積極抗疫措施相反,是投降,任由疫情自然發展。另一組進一步考慮到生命和經濟的關係以及脆弱人群的反應:群體免疫是將經濟放在生命之上,任由民眾染病死亡,甚至故意讓疫情將無生產力的老年人和慢性病患者清除。
  
漸兵法和困兵法的關係不是相反和互斥,而是互相補充、互相滲透、互相轉化。漸兵法不是投降,它在困兵法與投降兩端的中間。譬如洪水,困兵法是堵,投降是決,則漸兵法是疏導,堵與疏導互相補充而不互斥。漸兵法和困兵法都只是兵法,不是戰略方針和目標。大流行造成嚴重的健康、經濟、社會影響,各國社會經濟人文背景和格局不同,如何加權計算總影響未必需要相同,重要的是各政府和民眾之間應有共識。各國即使有不同的戰略方針和目標,都需要審時度勢,結合運用各種兵法,包括漸兵法和困兵法,以最好地達至目標。困兵法並非必然導致較小的健康影響,漸兵法也並非必然導致較小的經濟影響。犠牲高危人群一說非常錯誤,無異於敵軍圍攻時,自己在城內放火。漸兵法如要實行,致力保護高危人群是重中之重,否則一敗涂地。
  
還有一種基於理性和科學計算的反應:如要讓70%的國民在限定的期間受到感染,等於每天有多少病人,而這數量遠遠不是醫療系統能夠承擔的,所以不可行。技術上可以商榷,感染者不等於(需要醫療的)病人,多地的血清學篩查結果提示,感染者可能比病人多至20倍,但這不是最重要的。這討論帶出了三個很重要的問題。一是最基本的問題,群體免疫的動力是什麼?群體免疫是新發疾病本身預設的目標,動力是疾病,不是我們,所以不是我們讓多少國民感染,而是我們提供阻力,使這過程減慢。二是最關鍵的問題,群體免疫的速度應如何?速度控制是群體免疫策略的關鍵,正確的速度不是在什麼期限達至70%,而是在任何時候,不可接近醫療系統應對能力的上限。三是最重要的問題,群體免疫,尤其是不可能達至全民70%,有好處嗎?兵以利動,兵法的選擇以有利為原則。什麼兵法最有利,取決於戰略目標以及當時當地的形勢。在某些形勢下,漸兵法可能比困兵法更有利,原因在於它是中間兵法和遊走兵法。

中間兵法、遊走兵法
  
漸兵法是中間兵法,最重要的它不追求疫情歸零和守零。公共政策罕有要求或實際達至100%效能的,並非不想,而是公共政策效能和成本之間存在非直線的關係。例如,付出20%的努力就可輕鬆地獲得80%的效能(二八定律),然而,若要繼續提升效能,所需的努力便要以指數方式增加,當要求效能趨近100%,所需的努力可趨近無限大。就防疫而言,多數國家能夠做到集中資源,在特定時間,或特定地方,又或特定人群實施完全的控制。但若要求在所有時間、所有地方、所有人群實施完全的控制(困兵法帶出的期望),大多數國家是不可能做到的。即使有少數特例,也必然消耗極大的社會成本,以至措施本身就對社會造成嚴重傷害。如孫子兵法所說:「故備前則後寡,備後則前寡,故備左則右寡,備右則左寡,無所不備,則無所不寡」。

漸兵法也是遊走兵法(圖10),需要按形勢,在時間、空間、人群三個向度上靈活變化,以取得最有利的敵我動態平衡。困兵法的包圍戰和被包圍戰,黙示預設了陣地戰為唯一模式,但漸兵法更重要的是運動戰。在漸兵法運動戰中,人的角色不僅是病人、接觸者、易感者,也是可以按需要靈活調動的戰鬥力。例如,若民眾中有10%的免疫者,在需要的地方,可以變成0%或90%(我專而敵分,是傳統兵法,從孫武到毛澤東都說到做到)。

G10

面對Covid-19疫情,群體免疫若作為一種兵法,真正讓人擔心的問題其實只有一個:會否一放即失控?所以,漸兵法必需按形勢,在不同的時間、空間、人群中靈活而有效地運用困兵法,以控制疫情的進展速度。也就是為什麼說,如果困兵法可行,漸兵法就可行。
  
以下,簡單列出群體免疫應包含的主要舉措:

  1. 邊境控制:重點是防禦從境外暴發熱點湧來的人潮,沒有必要故意讓傳染源進入,同時明確考慮境內維生需要。若長期自給自足無問題,關閉邊境無妨,否則,應保證必要物資和人員的進出,並按形勢變化調整控制的程度。
  2. 境內暴發熱點:境內如不慎出現暴發熱點,在可能的範圍內仍應採取封城措施,力圖迅速將熱點消滅。
  3. 個人防線:戴口罩、潔手、保持個人距離等措施沒有百分百的效能,因而在漸兵法中更具意義,需早期開始,全民督行,替代還不存在的群體免疫和傷害性更大的其他措施,形成等效群體屏障。
  4. 巨量檢測:早期加強檢測能力,按形勢,在不同時間、空間、人群中開展巨量檢測,隨時掌握疫情所在和動向。
  5. 隔離和檢疫:發現的病人按病情輕重安排不同層級的隔離;以病人為中心,按時間、空間和人群劃定檢疫圈進行檢疫和檢測。
  6. 保護高危人群:為老年人、慢性病患者、其他高危人群提供特別保護,以零感染為目標。
  7. 社會經濟活動:暫停所有非必要及或大規模的聚集活動,但基本社會和經濟活動,包括工作和上學,在採取個人和場所衛生防護措施的前提下維持。
  8. 綠黃紅區:按社會經濟和防疫需要(與現時中國按疫情風險分為高中低三級不相同)將全境劃分為綠黃紅三種區域(圖11),以便運動遊走。

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綠區:主要社會經濟活動所在區域,要求維持無疫狀況;外來人員需經黃區檢測及或檢疫方可進入;區內如出現疫情,病人及相關檢疫圈內的所有人員(有條件的可採用全民持續流動定位記錄結合人工智能搜尋和判別,沒有條件的唯有劃較大的檢疫圈),視乎患病可能性大小,即時被轉移到紅區或黃區;區內全民戴口罩、注意潔手和保持個人距離,禁止大型和非必要聚集,消除可能導致大型暴發或超級傳播的環境和行為因素,除此之外,社會、經濟、生活活動正常進行。

黃區:主要是為由紅區進入綠區人員進行消毒、檢疫、檢測的轉換區,此外,口岸,國際和區際交通設施,一般醫療機構,長期護理機構等也劃為黃區;不同種類的黃區以不相連為佳;感染控制包括個人防護的要求最嚴格,不同場所按專業標準執行。

紅區:感染區,包括定點醫院,臨時醫院,輕症/康復期/無症狀者生活區等,最好相連,有曠野空間和外圍限界,設置時需考慮因應收容人數大幅增加而擴展的可能;醫院內執行專業的感染控制;生活區全民戴口罩、注意潔手和保持個人距離,禁止大型和非必要聚集,但居民可在區內自由行動,亦鼓勵參與社會服務或生產勞動;痊癒者可經黃區檢測中和抗體後返回綠區,又或自願申請在黃區或紅區工作。

個人防線:如何被感染?

以上討論的都是社會層面的兵器和兵法。在一次大流行中,無論社會採取的是困兵法或漸兵法,個人防護都是最實質和重要的防線。以下,希望闡明大流行中個人防線的目標和主要內容。

新發疾病的大流行,或有多個高峰,但會持續傳播,直至全世界大部分人都感染之後,成為尋常和較輕的疾病。理論上每個人都要感染一次。當然,理想的是,堅持到接種安全有效的疫苗之後,才自然感染,但至目前為止,這樣的疫苗(史上第一種供人類使用的冠狀病毒疫苗)何時能夠成功還無法預計。

暫不計算疫苗,既然每個人都要感染一次,那麼,個人防線的目標和效用便不是不被感染,而是如何被感染。一般人常會將傳染看成全或無的現象,即,或被傳染,或沒有被傳染。事實原來不是這樣的,如何被感染可以有很大的差別。

插一個關於天花的故事。天花是已經被人類根除的一種嚴重傳染病,預防天花的疫苗叫牛痘,是英國醫生在十八世紀末發明。原來,在十六世紀中明朝時,中國醫生已經廣泛使用人痘接種法預防天花,做法是從天花病人身上取小量傳染物質,讓未患過天花的人接觸。天花傳染性極強,未感染過的人遲早一定會自然感染,既如此,為什麼要人工感染呢?這裏,主要的考慮不是群體免疫,而是想讓接種者獲得輕症感染。為什麼人工感染較可能成為輕症?其一,選擇相對較溫和的毒種(雖然當時人類並不認識病毒,臨床醫學也還很落後,醫生們還是努力去嘗試)。其二,相對於自然感染,人工感染接觸的是很小的病毒量。
  
病毒量非常重要。Covid-19與許多其他病毒病同樣,大多數感染者其實沒有症狀,僅少數有,而有症狀者中大多數為輕症,僅少數為重症,重症中有一部分會致命。哪些因素有助於成為無症狀或輕症的感染?如圖12所示,主要是四大因素,其中,感染病毒數量可通過個人防護控制。所以,個人防線的目標和效用其實是減少接觸的病毒數量,使成為無症狀感染者或輕症患者的機會提高,成為重症患者的機會降低。

G12

個人防線十分重要,但並不複雜,為減少接觸的病毒數量,只需管理以下三要素:

  1. 傳染源:病人和相關動物可能排出大量病毒,要避免接觸。
  2. 環境:被相關動物或病人污染的地方,或人多密集、通風不良、衛生惡劣的地方,都可能有大量病毒,要避免前往;多人接觸的環境表面,可能有一定量的病毒,要注意清潔消毒。
  3. 個人行為:個人衛生習慣不良,可傳播病毒,危害自己和他人;經常潔手可防止外界病毒經口眼鼻進入體內;載口罩和保持個人距離,可保護自己和他人,在預防無症狀傳播方面尤其重要。