文：湯家耀（公共衛生主任醫生）
中國於2019年12月31日首次就武漢不明原因肺炎疫情作出官方公告並向世界衛生組織通報。三個月後，2020年3月31日，亦是世衛宣告新型冠狀病毒病（Covid-19，新冠病）大流行之後20天，全球共202個國家／地區報告疫情，累計確診逾75萬例，死亡逾3萬6千人。
本文根據截至3月31日世衛公佈的數據，小結疫戰首三個月六大洲受影響的情況，並嘗試以簡明方式展示情況形成的過程。讀者需要留意，世衛的數據存在一定程度的延遲，並很可能略遲於其他數據來源；世衛數據在正向上具有較高的可信性，即有報告的情況大都真實存在，但在反向則不然，沒有報告的情況不代表不存在。
百年夢魘
近百年以來，人類曾經歷多種新發傳染病的大流行或嚴重暴發，尤其包括1957年H2N2流感、1968年H3N2流感、1997年H5N1禽流感、1997年立百病毒病、2003年嚴重急性呼吸綜合徵（SARS）、2009年H1N1流感、2012年中東呼吸綜合徵（MERS）、2013年H7N9禽流感、2013年伊波拉病毒病、2015年寨卡病毒病等。然而，它們在嚴重性方面均不足與2020年的新冠病比較。1980年始現的愛滋病（AIDS）估計至今導致逾三千萬人死亡，但屬慢性傳染病，疫情進展緩慢潛隱，也不好比較。
可比的唯有1918年的H1N1流感大流行。該次大流行迅速侵襲各大洲幾乎所有國家，在全球約20億人口中估計導致逾4千萬人死亡。當時，人類對於病毒的科學認知還在最早期的孕育之中，但各種文獻保存了疫情中人們患病和死亡、社會經濟受到嚴重影響的記載。亦因此，新型流感大流行成為公共衛生百年來的夢魘。
1918年人類尚未有能力檢定、分離和鑑別病毒，所以，至今仍未能確證H1N1流感的首發時間和地點。較肯定的是1918年3月美國多個軍營錄得的流感樣疾病不尋常（侵襲率和致死率高）暴發，但有人發現1月時已美國已有軍營曾有流感樣疾病暴發，亦有人認為1917年11月法國南部一所軍醫院最早出現疑似的不尋常病例。大流行的時間線大致是：3-7月是第一波，3月隨美國遠征軍經海路傳至法國前線；4月法國前線的法國、英國和德國軍隊出現疫情；5月到達英國、西班牙、意大利、德國、波蘭、斯堪的納維亞半島、非洲、印度；6月到達俄羅斯、中國、菲律賓、印尼、新西蘭、波多黎各、巴西；7月到達古巴、巴拿馬、日本。其中，西班牙當時不是第一次世界大戰的參戰國，沒有新聞管制，5月出現嚴重疫情，媒體首次大幅報導，使當時許多人誤以為大流行是從西班牙開始，而稱之為「西班牙流感」。8-12月是第二波，症狀更重、病死率更高，在歐洲法國、非洲塞拉利昂和北美洲美國幾乎同時發生，侵襲全部六大洲的幾乎每個國家。1919年1-3月有較輕的第三波。據估計大流行使全球1/4人口染病，其中包括美國總統、英國國王和首相、德國皇帝、西班牙國王、丹麥女王等。
百年來，人類的科學知識和能力大大提升。然而，多數人沒有預期的是，世界將再一次經歷與1918年可比的大流行，而病原不是流感病毒，而是冠狀病毒。
六洲震盪
截至3月31日，歐洲是受疫情侵襲最嚴重的地方（圖1、圖2）。歐洲的累計病例數和死亡數均顯著高於其他五洲（包括中國在內）之和。北美洲是第二嚴重的地方，中國以外的亞洲是第三。南半球三洲疫情顯著低於北半球三洲。除中國外，各洲3月11日至31日期間病例和死亡數都有顯著上升。
各大洲規模、人口等均不相同，因此，科學的比較不能只看絕對數，還必須看相對數（表1）。按確診病例計算的病死率，歐洲也是最高。即使考慮到無症狀或輕症病例沒有被確診的情況，6.5%的數字仍然高得令人驚恐。歐洲之後是亞洲，中國與其他亞洲國家整體上算來差不多。之後是非洲、南美洲、北美洲。病死率最低的是大洋洲。
按人口計算的發病率和死亡率，最高的仍然是歐洲，其次是北美洲，再次是亞洲、南美洲，非洲最低。大洋洲人口較少，發病率原來已經比亞洲高，但死亡率卻低很多。
天下武功唯快不破
2020年新冠病大流行與1918年流感大流行發生的季節幾乎相同。相距百年，一方面全球化已發展至很高的階段，大洲之間人員流動數量龐大、迅速而頻繁；另一方面科學和防控能力亦大幅提升。兩力頡頏，大流行疫情的擴展速度會相同、較快、或較慢？
似乎是更快。圖3展示新冠疫情在各洲內和跨洲傳播的時間線。
中國於1月12日報告首批41個確診病例及1例死亡，同日向世衛提交新型冠狀病毒的全基因序列。翌日，中國以外的亞洲國家（泰國）即已報告確診首例。1月23日，北美洲（美國）報告首例。1月25日，歐洲（法國）和大洋洲（澳大利亞）報告首例。以上四洲的首例，都來自中國。2月15日，非洲（埃及）報告首例。2月27日，南美洲（巴西）報告首例。世衛報告沒有明示最後兩洲首例的來源，按傳媒報導，似乎來自歐洲而非中國。即疫情只用了不到兩個月的時間，就到達六大洲。百年前沒有檢測病毒的能力，疫情只能通過聚集發病和臨床病情去識別。若以六大洲各有至少100個病例作準，時間是3月11日，亦即世衛宣告大流行的那天，或疫情開始之後的70日。
大流行的破壞力很大程度來自它的速度。從圖3、表2和表3可見，疫情在各洲內的傳播非常迅速。病例數和死亡數增加十倍，一般只需要數日至十數日的時間。因此，防控的關鍵就在於減速。
歐洲原本是第三被侵襲的洲，但沒看到明顯的減速，只見在到達100例之後便全速前進，反先成為疫情最嚴重的地方。第二被侵襲的北美洲100例以前還不過不失，但1000例之後便加速追趕歐洲。壞消息是，這兩個在北半球、以發達國家為代表的洲，大勢已成，未來一段日子仍將繼續看到相當慘重的、甚至類似1918年的情況。好消息是，這兩大洲較可能率先趨近「群體免疫」。
非洲和南美洲最後被侵襲，似乎主要是因遠離的關係，無蹟象提示與防控措施有關。這兩個在南半球、以較低度發展國家為代表的洲，疫情開始之後，進展偏快，前景不容樂觀。
中國作為首先發現疫情的國家和首個流行中心，由1例到10000例的速度驚人，超過其他所有地方，但在10000例之後，卻是另一番景象，不只是使疫情減速，而且直接停止在80000例處。若以抄功課論之，前段千萬不能抄，後段又未必能抄到。
除中國以外的亞洲，因鄰近關係最早被侵襲，而且在韓國和伊朗發生了大的暴發，但整體而言，表現卻超乎預期，在100-1000例之間和10000例之後，面對十分艱難的情境，堅守了較長的時間。
值得特別留意的是，大洋洲疫情與歐洲同時開始，但在10-100例之間守了很長時間，至3月底累計病例數卻比非洲還少，死亡率僅是歐洲的1/60。
急驚風遇慢郎中
疫情進展快，要遏制疫情唯有比它更快。
這次大流行中，世衛做了很多重要的工作，但筆者個人認為世衛有兩點做得不夠好。第一點是，世衛沒有能夠在疫情的重大進展之前，作出前瞻性的預警，而是在事情已經發生、得到確證、而且多數人都知道事情已經發生，才作出預警。這無助於戰勝疫情。《孫子兵法》說：「不知敵之情者，不仁之至也……故明君賢將，所以動而勝人，成功出于眾者，先知也」。
世衛在1月31日將中國新冠病暴發定為「國際關注的突發公共衛生事件」，再看圖3，當時中國病例數即將破萬，死亡二百，亞洲、北美洲、歐洲、大洋洲四洲共19個國家已受侵襲。世界各國多數人無疑早已在關注了，為什麼這時才宣告「關注」？還有何預警作用？個人認為，最遲在1月25日應當宣告，當時中國病例破千，死亡四十，歐洲和大洋洲首報病例，10個國家發現疫情。如圖4所示，世衛宣告關注時，受侵襲國家數已經完成向第一個平台的飛躍。
世衛在3月11日宣告新冠病疫情為大流行，當時，全球錄得近12萬病例，死亡逾四千，六大洲都有疫情，中國八萬、亞洲和歐洲近二萬、北美洲近千、南半球三洲破百，114個國家有疫情，其中67個有當地傳播。世界各國多數人無疑早已知悉大流行已經開始，為什麼這時才宣告「大流行」？還有何預警作用？個人認為，比較適宜在2月26日至3月1日的期間宣告，那時已有38-59個國家出現疫情，中國以外的第二個流行中心（韓國）和第三個流行中心（伊朗）相繼形成，跨洲的第四個流行中心（意大利）即將形成。這些新的流行中心的出現與受侵襲國家數在第一個平台上的第二次飛躍非常相關，世衛再一次延誤，在飛躍的中段才作出宣告（圖4）。提前兩周宣告，可讓所有尚未受明顯侵襲的國家預見疫情的必然性，及早嚴防，或可延緩各國受侵襲的時間，尤其是延緩非洲和南美洲形成新的流行中心。
求於勢或責於人
《孫子兵法》說：「善戰者，求之於勢，不責於人，故能擇人而任勢」。個人認為，世衛做得不夠好的第二點是，未能很好地預見和創造形勢，卻期望和要求各國做到他們根本不可能做到的事情。
世衛總幹事指責很多國家「不作為」，在宣告大流行當天重申：「要發現、隔離和檢測每一個病人，要追蹤每一個接觸者，要保證醫院有足夠的空間、供應品和醫護人員」。學術上看，這些要點是完全正確的，問題只是，如果做不到呢？不是意願或決心的問題，而是可能性的問題，沒有就是沒有，做不到就是做不到，大多數國家事實上沒有能力做到。
現時流行中心在哪裡？
截至3月31日，全球有202個國家／地區受侵襲，其中158個有當地傳播。筆者根據首三個月疫情發展模式，粗略地將累計確診病例數達到1000例以上的地方視為流行中心。相信會存在一些未達到1000例的流行中心，亦會有逾1000例而沒有成為流行中心的，但整體而言誤差不會很大。如此，全球六大洲現時共有42個流行中心，其分布如表4所示。這些流行中心決定未來一段時間全球疫情發展的態勢。
從包圍到被包圍
疫戰首三個月，遠遠未完，所以，真的不要輕言戰勝。可以說，打了一場成功的圍堵戰，也可以說，成功抵禦了來襲的大潮。然而，形勢逆轉，原來大家包圍著疫情，現在疫情包圍著大家。
被包圍戰應該怎樣打？堅壁清野能夠最終成功嗎？是唯一可能的對策嗎？下回嘗試分解。