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伊院病人鼻胃喉插錯 委員會指實習醫生經驗不足 看X光片未察覺入肺

伊院病人鼻胃喉插錯 委員會指實習醫生經驗不足 看X光片未察覺入肺

【獨媒報導】伊利沙伯醫院6月通報,一名四肢癱瘓需駁鼻胃喉輸注營養奶餵食的61歲男病人,其鼻胃喉被誤插至左肺支氣管,兩日後情況轉差才被發現,男病人至今仍然危殆。院方成立根源分析委員會,今日公布調查事件,指兩名涉事護士均按指引進行酸鹼度測試,但因為「假陽性」結果而無法察覺有異。委員會又發現,病人的X光片未拍攝到鼻胃喉末端,實習醫生因為臨床經驗不足,未能判斷喉管被插在不正常的位置。委員會主席鄧錦成稱兩種情況「不常見」,涉事護士已在接受培訓後,返回原有崗位,而該名實習醫生已完成實習期。

伊利沙伯醫院行政總監張復熾指對事件感到難過,並對病人和病人家屬表示深切歉意,會盡力協助家人,他強調醫院在事件責無旁貸。

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張復熾(右)

未透露病人當時樣本酸鹼值

根源分析委員會主席鄧錦成表示,事發6月16日時,兩名護士均有按指引,在完成放置鼻胃喉後進行酸鹼度測試,結果是呈酸性,正常代表鼻胃喉已放在胃部。按照指引,若酸鹼值細於5.5,就可以進行食,他沒有透露病人當時檢測的酸鹼值。

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鄧錦成

不過他表示,病人因為長期卧床,加上肺部本身有感染,左邊胸腔有積液,因為感染本身帶酸性,當護士抽取樣本時,檢取到的是懷疑受感染的胸膜積液。而至指引訂明要進行的X光片檢查,鄧錦成指X光片未能拍攝到鼻胃喉的末端,實習醫生未有足夠經驗判斷出位置有異,他形容兩個情況「不常見」。委員會建議醫管局檢視放置鼻胃喉的指引,考慮為「高危病人」照X光確定鼻胃喉位置後,才輸注營養液。

涉事病房護士當日「返齊工」

另外委員會建議加強對實習醫生的監管和監督,在「高危和複雜」的個案,建議要有主診醫生覆核病人的X光片。而醫院亦應制訂標準化程序,若X光片用途是要檢查鼻胃喉,就要照近肚的位置,才確保拍攝到喉管末端。他強調現時未有此項措施,將來「一定會做」。

被問到責任應由誰負、誰應該問責,張復熾表示所有涉事同事已再接受培訓,確保符合臨床水平後,已返回原來工作崗位,而涉事實習醫生已完成實習期,不再在骨科工作。他又指示,當日病房護士「返齊工」,沒有人缺席。

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他又重申諸多狀況集中在同一病人身上發生,「好唔常見」,他認為肇事主因是「假陽性」,因為醫護主力靠酸鹼度測試斷定喉管位置;X光片「都有啲影響」,因為不能及早發現事件,但他強調「錯已經發生咗」。而醫護是團隊制,院方有責任督導,「唔係完全佢一人責任」。