《七一特刊》－檢討現時醫療架構及服務，勿墮融資方案陷阱
文：周澄（中大學生會）
2008年7月1日
（這一系列文章，輯錄了中大學生會幹事會三十八中曾出版的評論、聲明等，現上載與各位分享。）
食物及衛生局於本年三月發表的《醫療改革諮詢文件》，以「掌握健康 掌握人生」為副題，然而，文件的焦點卻集中在討論財政基礎的「醫療融資」方案──亦即文件內所聲稱對於人口老化在可見將來帶來的巨大財政負擔的解決方法－－惟對現時公共醫療服務的檢討和改善建議乏善足陳，又缺乏對整體基層健康醫護服務改革的願景。第一階段諮詢期剛在上月中結束，在第二輪方案出台之前，大家都有必要認真討論一下：究竟政府提出的「改革」前設有沒有問題？改善現有公營醫療服務就必得透過融資來解決，抑或這是政府對於公共服務進一步私營化的政策大計？談到私營化，就不得不迴避意識型態討論；尤其是對於是次的諮詢文件，公眾反應雖然大多反對，卻都只是流於表面地針對強醫金加重經濟負擔問題，對方案背後的種種政策考慮和方向卻未有挑戰。「領匯」事件令不少香港人後知後覺恨錯難返，慘痛經驗在前，今次的「醫療融資」，我們要更審慎以待。
「人口老化－醫療開支」財政危機被誇大用意何在？
文件中聲稱人口老化令政府醫療成本上升，將在20年內為庫房帶來千億負擔，是醫療融資改革的「逼切性」前設所在。然而，醫療成本上升，絕非是「人口老化」的單一因素造成，外國研究結果顯示，真正因人口老化問題而導致醫療開支上升只佔整體增長不到1%，反之醫療技術設備的改良或研發新藥物的成本才是醫療成本上漲的主因。這種將「長者」標籤為「負擔」、將「人口老化」說成似是不可逆轉的「危機」的論述，用意何在？
如果要討論財政問題，為何文件中沒有提及怎樣改善現時醫療成本開支比例不平衡的事實？醫管局「肥上瘦下」、顧問醫生薪酬與藥物佔開支比例不平衡的問題一直廣受公眾關注，為何文件不著墨討論是否有檢討需要？政府多次強調公共開支的財政危機，意味如果醫療開支得不到紓減，其他公共服務開支勢將被削減，基本上是一種恫嚇式的調子，以圖挑起公共服務界別之間的矛盾，好維護政府這套「個餅係得咁大」的大論述。其實，現時香港的公共開支總額只佔生產總額兩成，當中醫療開支低於17%，而醫療開支則只佔整體國民生產總值的5%，遠較其他已發展國家為低；加上，根據本年度的財政預算案指出，公共開支會在數年內持續下降，然而在同時，政府卻有空間實行1%的退稅，減少每年約40億的庫房收入，令人質疑政府是否真的沒有能力負擔醫療成本開支。政府要用這套「人口老化－公共開支危機」的說法來建立推行醫療融資的前設，始乎還要多點實證基礎。
以稅制為主導的醫療服務體系應當維持
香港的醫療體制，基本上是沿用英國在數十年前實行的「全民保健服務」(National Health Services)模式。這套醫療體制模式，以稅收為主導，不分貧富地去為全民提供低廉的醫療服務，間接達到財富再分配的效果，也就是說，這套政策體系是建基於一套認同醫療服務應屬全民性福利的價值。在香港這個低薪工人或單親媽媽領取綜援（原應是政府提供的基本福利保障）都要被歧視抹黑為「懶人」、「社會寄生蟲」的社會、又或是在這個財團極為壟斷而官（／商）民議價能力極為懸殊的畸型經濟結構下，NHS的模式，在主流論述下被貶以「縱容懶人」、「減低生產力」、「有礙競爭」、「拖垮經濟」等漂亮罪名，是自然不過了。
談到稅收，或者是加稅，想必很多人撲出來反駁指斥：「低稅率及小政府是基本法訂明的，是香港經濟的基礎」、「加稅會影響競爭力」、「香港不是福利國家！」。最近局長周一嶽就諮詢期間收到的意見作出「總結」和「放風」會推第七個融資方案時，也只簡單表示「較多人支設開設醫療戶口，反對加稅」，稅制問題在普遍香港人眼中，始乎是個不證自明的金科玉律。筆者在此當然無法處理這個宏大題目，卻有多個不解的問題想提出：究竟香港的稅率，是否真的不容挑戰呢？是否真的完全沒有丁點的調整空間呢？而稅率究竟對香港的整體經濟和國際「競爭力」又有多大的實際影響呢？再而是：究竟增加公共開支，又是否必然會拖垮香港經濟？
公共醫療服務是政府責任、反對醫療私營化
談到這裡，大概還是看看諮詢文件中政府的鴻圖大計吧。文件所提及的六個方案，雖然看似為市民提供選擇，事實上卻都是「強制供款」和「醫療保險」兩者的不同組合，換言之，文件由始至終，都強調「健康」是個人責任，意味個人須承擔自己的醫療開支。然而，道理簡單，個人健康從來都不是一個可以抽離具體社會環境而討論的範疇，例如本地勞工普遍工時長、個別行業性的職業病問題、食物營養和安全甚至環境污染等都與「健康」息息相關，而且醫療服務價格對普遍低收入人士來說都較難承擔更是不爭的事實（例如一些專科檢查動輒上千元，試問普遍的低薪工人或退保長者怎能輕易負擔？而且這裡提的例子只是專科檢查，還未包括勞什子的手術費用、個別藥物）。醫療服務應該是一種全民性的社會福利和公共責任，因此，文件只討論個人供款或購買保險去解決醫療成本上漲的問題，忽視了公共醫療服務涉及的是一個原則性的、社會公義的問題。在這個意義上，NHS模式的理念，絕對並沒有過時。
文件中六個融資方案中被視為勢將必行的「個人康保儲備」方案也未能釋除公眾的疑慮。外國經驗說明大部份實行醫療保險制度的國家，其醫療開支都不減反升，因為保險制度衍生大量行政費用，而且保險化令醫療服務價格上升。再者，「強醫金」形式加劇普羅市民的經濟負擔，其儲備金額無法確保市民能夠承擔費用較高昂的醫療服務，又傾向排拒很多有需要但不受保險制度保障的市民（例如長期病患者）。反之，市民為「強醫金」供款，即使得不償失，私營機構都會持續獲利，而且，對比公營服務，私營機構無須向市民問責，市民無法有效對私營市場運作進行監察，難以保障市民。這絕對不符我們所期望的一個公平的社會服務制度。文件又忽視了建立完善的基層健康護理服務（包括提供預防性服務及健康教育）其實亦是一個有助舒緩醫療服務壓力的因素。
政府雖然在文件中提到融資方案只是「輔助性質」，又承諾會維持「對市民既方便又負擔得起的醫療服務」，提出會加強基層醫療服務，卻又提出將部份低成本服務外判或公私營協作的方式提供服務、改善公共醫療安全網等，這種種措施，顯示政府有意收窄公立醫院的服務量、進一步補貼醫療私營市場，將公立醫院的主要服務對象鎖定為低收入人士，並將個別醫療服務從公營醫療體制中剔除，為公私醫療服務分級、用貧富差距來分化市民可享有的服務質素。這種政策方向，無疑是為公共醫療服務的進一步私營化鋪路，而政府也順勢撤出基層醫療服務。
整個處境，其實一字咁淺：政府拒絕承擔，卻要問市民取錢去負擔基本上沒有甚麼「好處」的「改革方案」，過程中分化中產和基層市民。
反對將融資與醫療改革的捆綁式處理
醫療問題談了好多年，公眾期望的，是一個有願景的醫療改革藍圖。然而，政府強調改善現時公營醫療系統的前提是必須改進市場結構與融資安排，否則「醫療質素將會倒退」（一貫的恫嚇式口吻），如融資方案未能通過實行則將收回500億的撥款，無疑是在缺乏對現行公共醫療服務的檢討的同時，令市民沒有選擇和設想其他可行改革方向和參與改革過程的可能性（既然關乎的是全民的「健康」和「人生」，又為何在討論改革方向過程中沒有市民的聲音？）。而公共醫療改革的思考面向，亦不能只局限於「財政」和「市場協作」這種面向吧！現時公立醫療服務問題叢生，如專科輪候時間過長（有相當數量輪候期是以年計的！）、藥物名冊令經濟有困難的市民只能選擇劣質藥物、誤診問題（前線醫生工作量太大、資源短缺，普遍態度不佳，很多時只是隨便參照過往病歷而診斷）、基層醫療服務不足、地區聯網未達標等，甚至是醫管局內部管治及資源分配不均等問題，都絕對不只是融資問題能夠解決，實須政府全面作出檢討和建議改善方向。綜觀現時文件提出的改革方案，非但未能對症下藥面對公共醫療體制問題，更以一個難以令人信服的「財政危機」前設去強調融資方案的「逼切性」和「必要性」，抽離現實之餘，妄顧社會公義的價值追求。
要真正「掌握健康、掌握人生」的話，大家應在下一輪諮詢前夕要好好裝備自己，迎戰政府推銷包裝的第七個方案吧。